Anexo I à Instrução Normativa nº 87, de 27 de junho de 2001, do DNRC
DECLARAÇÃO
Para os efeitos do disposto no inciso II, do art. 11 da Lei nº 8.934, de 18/11/94, e no inciso II, art. 10 do Decreto nº 1.800, de 30/01/96, eu, ________________________________ (qualificação completa: nome, nacionalidade, naturalidade, data de nascimento, estado civil, profissão, filiação, carteira de identidade, data e órgão expedidor, endereço completo), declaro, sob as penas da Lei, que não estou condenado, em qualquer parte do território nacional, pela prática de crime cuja pena vede, ainda que de modo temporário, o acesso a cargo, emprego e funções públicos, ou por crime de prevaricação, falência fraudulenta, peita ou suborno, concussão, peculato ou, ainda, por crime contra a propriedade, a economia popular ou a fé pública.
Declaro, ademais, que satisfaço as condições estabelecidas nos incisos I e IV, do art. 11 da Lei nº 8.934/94 e nos incisos I e V do art. 10 do Decreto nº 1.800/96.
_______________, ____ de ______________ de _____
local e data
______________________________________________
assinatura